Позвонить
акции
Главная
услуги
онлайн запись
Режим работы
без выходных с 10:00 до 20:00
г. Ставрополь
ул. Космонавтов, д.2
Главная
Услуги
Я хочу...
О клинике
Товары
Цены
Контакты
+7(9624) 40-33-55
Записаться
СПА
Массаж
Главная
Услуги
О клинике
Товары
Специалисты
Контакты
Я хочу...
Цены
Записаться
+7 9624 40 33 55
Главная
Услуги
О клинике
Товары
Контакты
Я хочу...
Цены
СПА
Массаж
О клинике
Услуги
Цены
Специалисты
Контакты
Вакансии
Юридическая информация
+7 9624 40 22 66
------------------------------
Ставрополь
ул. Космонавтов, д.2
Режим работы
с 10:00 до 20:00 (без выходных)
Записаться
Аппаратная Косметология
Азотно плазменная терапия
Лазерная косметология
Инъекционная косметология
Эстетическая косметология
Коррекция фигуры
Приемы врачей
СПА
Игольчатый RF-лифтинг
RF-термолифтинг
SMAS-лифтинг
Удаление новообразований
Фотодинамическая терапия
Карбоновый пилинг
Азотно плазменное омоложение
Удаление рубцов
Лечение акне
Лечение розацеа
Омоложение GENEO+
Азотно плазменное омоложение
Азотно плазменное удаление рубцов
Азотно плазменное лечение акне
Азотно плазменное лечение розацеа
Лазерная эпиляция
Лазерная шлифовка лица и тела
Лазерное омоложение / фотоомоложение
Лазерное необляционное фракционное омоложение Stellar M22 ResurFX
Фотоомоложение Stellar M22 IPL
Биоревитализация
Мезотерапия
Контурная пластика
Ботулинотерапия (ботокс, диспорт, ксеомин)
Плазмолифтинг
Лечение гипергидроза
Коллагенотерапия
Чистка лица
Химические пилинги
Карбоновый пилинг
R-sleek
RF-термолифтинг
Обёртывание STYX
Массаж
BodyLab
Прием врача-косметолога
СПА
Массаж
О клинике красоты
Специалисты
Вакансии
Юридическая информация
ДЛЯ НОВЫХ КЛИЕНТОВ
Информация является конфиденциальной и хранится вместе с Вашей медицинской картой.
АНКЕТА
Пасспорт (серия, номер)
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Последний осмотр у врача
необязательно
Находитесь ли Вы под наблюдением врача?
Да
Нет
По поводу какого заболевания?
Ревматизм или ревматическое заболевание сердца
Да
Нет
Врожденные пороки сердца
Да
Нет
Сердечно-сосудистые заболевания
Да
Нет
Cердечная недостаточность
Да
Нет
Cердечные приступы
Да
Нет
Коронарная недостаточность
Да
Нет
Стеноз коронарных артерий
Да
Нет
Высокое кровяное давление
Да
Нет
Артериосклероз
Да
Нет
Инсульт
Да
Нет
Гепатит, желтуха или заболевания печени
Да
Нет
Язвенная болезнь желудка
Да
Нет
Нарушение функции почек
Да
Нет
Туберкулез
Да
Нет
Венерические заболевания
Да
Нет
Заболевания крови (например, анемия)
Да
Нет
Глаукома
Да
Нет
Герпес
Да
Нет
Сахарный диабет
Да
Нет
Тип сахарного диабета
1 тип
2 тип
Эпилепсия
Да
Нет
Психические заболевания
Да
Нет
ВИЧ-инфекция
Да
Нет
Дерматиты
Да
Нет
Вид дерматита
Есть ли у Вас или были какие-либо заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, то какие?
Есть ли у Вас непереносимость холода?
Да
Нет
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Да
Нет
Какие алергические реакции?
Имели ли Вы хирургические операции?
Да
Нет
Какие хирургические операции, когда проводились?
Были ли у Вас хирургические вмешательства или лучевая терапия по поводу новообразований в области головы и шеи?
Да
Нет
Какие хирургические вмешательства или лучевая терапия по поводу новообразований в области головы и шеи?
Носите ли Вы линзы?
Да
Нет
Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время?
Да
Нет
Какие лекарственные средства вы принимаете в настоящее время?
Были ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с остановкой кровотечения после травм или инъекций?
Да
Нет
Какие и когда у Вас были проблемы, связанные с остановкой кровотечения после травм или инъекций?
Были ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с заживлением?
Да
Нет
Какие и когда у Вас были проблемы, связанные с заживлением?
Для женщин: Беременны ли Вы?
Да
Нет
Для женщин: Кормите ли Вы грудью?
Да
Нет
Прошло ли 2 недели от получения интенсивного загара/дозы УФ облучения?
Да
Нет
Делали ли Вы химический пилинг менее 2-х недель назад?
Да
Нет
Использовали ли наружные средства с витамином А в течение 1 месяца перед моментом обращения?
Да
Нет
Принимали ли Вы синтетические ретиноиды в предыдущие 12 месяцев?
Да
Нет
Проводилось ли Вам лечение инъекционными филлерами?
Да
Нет
Каким преппаратом проводилось лечение филлерами?
В какой зоне проводилось лечение филлерами?
Когда проводилось лечение филлерами?
Делали ли Вы процедуры с ботулотоксином?
Да
Нет
В какой зоне вы делали процедуры с ботулотоксином?
Когда вы делали процедуры с ботулотоксином?
Имеются ли у Вас не отключаемые имплантированные устройства?
Да
Нет
Онкологические заболевания?
Да
Нет
ОРВИ?
Да
Нет
Аутоимунные заболевания?
Да
Нет
Жалобы на момент обращения, пожелания (своими словами)
Отправить